[별지 제2호 서식]

						상담번호
성희롱·성폭력 고충 상담일지
고충상담원 (담당자)	성명
	신청일시				신청방법		※ 유선, 방문(장소), 온라인 등
피상담자 (상담신청인)	성명 (성별)		※ 가명 작성 시 소속, 직급, 연락처, e-mail 생략 가능		소속
					직급
	연락처
	e-mail
	피해자와의 관계 □ 본인 □ 대리인
상 담 신 청 요 지	※ 상담을 신청한 이유, 요구사항 등을 6하원칙에 의해 기재
상 담 내 용	※ 상담일시, 상담방법, 상담내용 등 기재
처 리 결 과	상담 종결	종결 일자
		종결 사유		※ 고충사건 접수, 행위자의 사과와 재발방지 조치, 기타
	고충 사건 접수	조치 결과
		회신 일자
□ 작성일자: □ 작 성 자: □ 확 인 자:

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개인정보보호법 제15조, 제17조, 제23조, 제24조에 따라 성희롱·성폭력 신고 신청과 관련하여 위와 같이 개인정보 수집‧이용 및 제공에 동의합니다. 년 월 일 신고자 성명 (인)

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