【신고서 양식】

신고서(제3자 신고용)
접수번호		접수일자						처리일자
신 고 자	성명						주민등록번호 (외국인등록번호)
	직업 (소속)						연락처
	주소
피신고자 (신고대상)	성명
	직업 (소속)						연락처
	주소
	법인․단체등의 경우		명 칭
			소재지
			대표자 성명
피신고자 (신고대상)	성명
	직업 (소속)						연락처
	주소
	법인·단체 등의 경우		명 칭
			소재지
			대표자 성명
신고취지 및 이유
법 위반행위 내용	일시
	장소
	내용
증거자료
비고
위와 같이 피신고자(신고대상)의 부정청탁 및 금품등 수수의 금지에 관한 법률 위반행위를 신고합니다.
년 월 일
신고자						(서명 또는 인)
파주시자원봉사센터이사장				귀하
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

개인정보 수집‧이용 및 제공 동의서

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